تحقيق وفاة رضيع في مستشفى كافان يكشف سوء ممارسة طبية وغياب الفحص السريري لمدة 18 ساعة رغم تدهور حالته
أُصدر حكم «سوء الممارسة الطبية» في التحقيق بوفاة طفل يبلغ من العمر 12 شهرًا، توفي أثناء تلقيه الرعاية في مستشفى كافان العام قبل أكثر من عامين.
وقالت القاضية الشرعية لمقاطعة كافان، الدكتورة ماري فلاناغان، لدى إصدارها الحكم، إن هذا كان الخيار الوحيد المتاح لها بناءً على الأدلة التي استمعت إليها خلال اليومين الماضيين.
وأشارت القاضية إلى أن الأدلة المعروضة عكست «أوجه قصور معترف بها» في الإدارة الطبية التي تم تحديدها داخل المستشفى.
كما أرفقت القاضية مع حكمها عددًا من التوصيات، من بينها ضرورة وضع سياسة وطنية شاملة تضمن إبلاغ المستشفيات الكبرى، المعروفة باسم “super hospitals“، للمستشفيات الأصغر أو “المستشفيات المغذية” بأي صعوبات في التنبيب (intubation) قد تواجه المرضى، على أن تعتمد المستشفيات المحلية سياساتها الخاصة لتوثيق هذه الحالات وإبلاغ طواقمها بها سواء بشكل مكتوب أو إلكتروني.
وشددت الدكتورة فلاناغان على ضرورة أن يتلقى كل طبيب تدريبًا إلزاميًا على بروتوكولات التصعيد الطبية في المستشفيات (PEWS)، وأن يعرف الإجراءات الواجب اتباعها في حال تدهور حالة الطفل إلى مستوى خطير، مع ضرورة مراعاة التاريخ الطبي المعقّد لأي طفل ضمن هذه التقييمات.
وأقرت القاضية أيضًا بالأدلة التي قدمها الطبيب الشرعي، والتي بيّنت أن سبب الوفاة كان التهابًا رئويًا حادًا مزدوجًا.
وخلال اليوم الثاني من جلسات التحقيق، أوضحت الأدلة أن نتيجة الطفل لوك كيلي ربما كانت مختلفة لو تم نقله إلى مستشفى تخصصي (tertiary hospital) عند بداية تدهور حالته.
وقالت الدكتورة آن لاهي، الطبيبة الاستشارية المسؤولة عن رعاية لوك، إنها تندم على إبقائه في مستشفى كافان قبل يوم من وفاته، مضيفةً: «في ذلك الوقت، اعتقدت أنه مستقرٌّ وأقلُّ مرضًا مما كان عليه أثناء دخوله السابق في شهر 2023/02، خاصة بعد خضوعه لجراحة تصحيحية».
وأضافت: «لكن في النهاية، لو كان في مستشفى متخصص عندما تدهورت حالته، ربما كانت النتيجة مختلفة».
ووصف والدا الطفل، باري كيلي وهيلينا ليونز من منطقة شانتمون بمقاطعة كافان، ابنهما بأنه «بطل صغير شجاع»، و«الطفل الأكثر جمالًا وابتسامة وهدوءًا الذي يمكن لأي والدين أن يحلما به».
وكان التحقيق قد سمع في وقت سابق أن الطفل لوك كان يعاني من متلازمة شون (Shone’s syndrome)، وهي حالة نادرة من العيوب الخلقية في القلب، وأنه خضع لجراحتين كبيرتين في مستشفى (Children’s Health Ireland) في كروملين.
وخضع لوك لعمليته الثانية في شهر 2023/04، وغادر المستشفى في الشهر التالي بعد أن أكد الأطباء أن تعافيه يسير بشكل جيد، ولم تكن هناك حاجة لمراجعته قبل ستة أشهر.
وأفادت الأسرة بأنهم تلقوا تعليمات بمراجعة مستشفاهم المحلي إذا ظهرت أي مشكلات لاحقة.
وفي الأشهر التالية، أصيب لوك بعدة فيروسات تنفسية، وتمت مراجعته مرارًا في وحدة تقييم الأطفال (PAU) بمستشفى كافان العام.
وتركز التحقيق على تحديد الظروف التي أدت إلى تدهور حالته خلال فترة خمسة أيام بدأت في 2023/07/01 داخل مستشفى كافان.
وأوضحت الشهادات أن الطفل بقي 18 ساعة دون فحص بدني من قبل استشاري رغم تدهور حالته، كما تبين أن المستشفى لم يكن لديه نظام رسمي لتسليم الحالات بين الطواقم بعد الظهر في ذلك الوقت.
وكان المستشفى قد قدم في وقت سابق اعتذارًا رسميًا لوالدي لوك عمّا وصفه بـ«القصور في الرعاية التي تلقاها طفلهما»، مؤكدًا التزامه بتحسين الإجراءات وضمان أفضل الممارسات المستقبلية.
واستمعت القاضية فلاناغان خلال التحقيق في محكمة كافان إلى 17 شاهدًا على مدى يومين، قبل أن تصدر حكمها النهائي بسوء الممارسة الطبية.
المصدر: RTÉ
arabdublin.ie by Ireland in Arabic Organization is licensed under CC BY-NC-ND 4.0
